1. Những điểm chính của Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp (cUTI) năm 2025 của IDSA
1.1. Định nghĩa và phân loại mới
Đơn giản hóa các định nghĩa nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) không phức tạp và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (cUTI)
Định nghĩa trước đây:
- UTI không phức tạp: viêm bàng quang cấp không gây sốt ở phụ nữ tiền mãn kinh, không mang thai, không đái tháo đường và không có bất thường về đường tiết niệu
- Viêm đài bể thận cấp: nhiễm trùng thận cấp tính ở phụ nữ đáp ứng định nghĩa UTI không phức tạp nêu trên
- cUTI: tất cả UTI không thuộc 2 định nghĩa nêu trên
1.2. Quy trình bốn bước lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm điều trị cUTI
Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa trên việc đánh giá: (1) mức độ nặng của bệnh (bệnh nhân có hoặc không có nhiễm trùng huyết), (2) yếu tố nguy cơ kháng thuốc, (3) đặc điểm cá nhân của bệnh nhân, (4) sử dụng kháng sinh đồ nếu bệnh nhân có nhiễm trùng huyết. Tóm tắt quy trình 4 bước lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm được trình bày trong Hình 1.
Bước 1. Đánh giá mức độ nặng của bệnh
Phân biệt bệnh nhân có/ không có nhiễm trùng huyết để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm.
Định nghĩa nhiễm trùng huyết theo đồng thuận Sepsis-3: rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng bất thường của cơ thể với nhiễm khuẩn (SOFA ≥ 2)
Bước 2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
Nhằm tối ưu hóa phạm vi bao phủ của kháng sinh.
Ở bệnh nhân cUTI, nên tránh dùng kháng sinh mà bệnh nhân đã phân lập được vi khuẩn kháng từ mẫu nước tiểu gần nhất trước đó.
Tránh fluoroquinolon nếu bệnh nhân đã dùng trong 12 tháng qua.
Bước 3. Đánh giá đặc điểm cá nhân của bệnh nhân
Cân nhắc các nguy cơ: dị ứng thuốc, chống chỉ định, tương tác thuốc để phòng ngừa ADR của kháng sinh.
Bước 4. Sử dụng kháng sinh đồ (chỉ đối với bệnh nhân có nhiễm trùng huyết)
Đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết từ đường tiết niệu, tổng hợp các kháng sinh đồ trong vòng 12 tháng tại cơ sở điều trị trên các nhóm bệnh nhân tương tự để cung cấp thêm thông tin cho việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm:
- Bệnh nhân nhiễm trùng huyết có sốc: lựa chọn kháng sinh mà ≥ 90% các vi khuẩn liên quan nhất còn nhạy cảm
- Bệnh nhân nhiễm trùng huyết không có sốc: lựa chọn kháng sinh mà ≥ 80% các vi khuẩn liên quan nhất còn nhạy cảm
Với cUTI không có nhiễm trùng huyết, sử dụng thường quy các kháng sinh phổ rộng có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc mà không mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân.
1.3. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
Đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết: các kháng sinh phổ rộng hơn trên các vi khuẩn khác ngoài Enterobacterales (Pseudomonas aeruginosa, enterococci hoặc MRSA) có thể được xem xét cho những bệnh nhân nhiễm trùng huyết chưa khẳng định do cUTI hoặc nghi ngờ mắc cUTI do các tác nhân này.
1.4. Nguyên tắc hạ bậc kháng sinh
Chuyển sang sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ ngay khi có kết quả thay vì tiếp tục sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trong toàn bộ thời gian điều trị.
1.5. Chuyển đổi sớm kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống
Chuyển đổi sớm kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống khi:
- Bệnh nhân có cải thiện lâm sàng (không sốt, ổn định huyết động, kiểm soát được ổ nhiễm)
- Có thể dùng thuốc uống
- Có sẵn kháng sinh đường uống hiệu quả
Lợi ích: giảm ADR, chi phí, nhân lực, tăng tính tiện lợi cho bệnh nhân.
1.6. Thời gian sử dụng kháng sinh ngắn hơn
- Đối với bệnh nhân cUTI đang cải thiện lâm sàng: sử dụng fluoroquinolon trong 5 – 7 ngày hoặc các kháng sinh khác trong 7 ngày (thay vì 10 – 14 ngày như trước đây).
- Đối tượng loại trừ: bệnh nhân có thông tiểu lưu, nhiễm trùng huyết nặng, suy giảm miễn dịch, áp xe đường tiết niệu, bệnh thận mạn, viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn, tắc nghẽn đường tiết niệu hoàn toàn hoặc đang trải qua các phẫu thuật tiết niệu.
- Nam giới mắc UTI có sốt, nghi ngờ viêm tuyến tiền liệt cấp tính do vi khuẩn có thể hưởng lợi từ thời gian điều trị dài hơn (10 – 14 ngày).
2. Những điểm khác biệt giữa hướng dẫn năm 2010 và năm 2025
- Về đối tượng áp dụng: Hướng dẫn 2010 chỉ tập trung vào phụ nữ tiền mãn kinh, không mang thai, không có bất thường tiết niệu. Hướng dẫn 2025 mở rộng bao gồm cả nam giới và tất cả các nhóm tuổi.
- Về loai nhiễm khuẩn: Hướng dẫn 2010 chỉ đề cập đến UTI không phức tạp bao gồm viêm bàng quang và viêm đài bể thận, Hướng dẫn 2025 tập trung vào phát triển một hướng dẫn chuyên biệt dành riêng cho cUTI.
- Về cách tiếp cận lựa chọn kháng sinh: Hướng dẫn 2010 chủ yếu dựa trên tỷ lệ kháng thuốc chung để đưa ra khuyến cáo, Hướng dẫn 2025 đã phát triển một quy trình 4 bước có hệ thống và chi tiết hơn.
Tài liệu tham khảo
[1] Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Published on July 17, 2025
[2] Kalpana G, Thomas MH, Kurt GN, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases, Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 5, 1 March 2011, Pages e103–e120, https://doi.org/10.1093/cid/ciq257
DS. Nguyễn Ái Vy – Khoa Dược
Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức
