TÌNH HUỐNG THỰC TẾ
Một bệnh nhân (BN) nam, 31 tuổi, khám tại Khoa Nội tiết – Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức với tổng trạng bệnh lý như sau:
- Đái tháo đường típ 2 khoảng 1 năm nay, đang dùng Gliclazide MR 60mg, Metformin 2000mg cùng với thuốc tăng huyết áp và mỡ máu kèm theo.
- Xét nghiệm gần nhất: Đường đói 15 mmol/L (270 mg/dl), HbA1c 11%, Siêu âm ghi nhận tình trạng Gan nhiễm mỡ nặng (độ III).
- Ngoài ra bệnh nhân có tình trạng béo phì rõ, với chiều cao 180 cm, cân nặng là 120 kg (BMI 37kg/m2).
Đóng vai trò là một Bác sĩ nội tiết, với cái nhìn toàn diện sẽ nhận ra ngay, vấn đề cốt lõi ở BN này là vấn đề béo phì dẫn đến đề kháng insulin nặng khiến việc kiểm soát đường huyết sẽ rất khó khăn. Nếu không dùng đúng thuốc điều trị phù hợp có thể đẩy bệnh nhân vào vòng xoắn béo phì nặng hơn và từ đó tình trạng rối loạn chuyển hóa đường huyết – mỡ máu và huyết áp cũng có thể ngày càng tệ hơn.
Trước khi đi đến việc điều trị cho bệnh nhân này, chúng ta hãy xem một phần tổng quan bên dưới để hiểu hơn về tình trạng này.
TỔNG QUAN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG & BÉO PHÌ
Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 và Béo phì là hai đại dịch toàn cầu có mối liên hệ sinh lý bệnh chặt chẽ, tạo thành một thực thể thường được gọi là “diabesity”. Sự gia tăng nhanh chóng của hai tình trạng này đang tạo ra gánh nặng lớn lên hệ thống y tế, kinh tế và chất lượng sống của người bệnh.
Điểm đáng chú ý: không giống nhiều bệnh mạn tính khác, tiến trình của ĐTĐ và béo phì có thể đảo ngược một phần hoặc hoàn toàn nếu can thiệp đúng thời điểm và đúng chiến lược.
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2021 có khoảng 537 triệu người trưởng thành mắc ĐTĐ, dự báo tăng lên 783 triệu vào năm 2045 [1].
- Tỷ lệ béo phì toàn cầu đã tăng gần gấp 3 lần từ năm 1975, với hơn 650 triệu người trưởng thành béo phì [2].
Khoảng 80–90% bệnh nhân ĐTĐ có thừa cân hoặc béo phì [3].
Hệ quả lâm sàng chính:
- Tăng nguy cơ bệnh tim mạch x2–4 lần
- Biến chứng vi mạch (thận, võng mạc, thần kinh)
- Giảm tuổi thọ trung bình 5–10 năm
- Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp rất lớn
Khái niệm “có thể đảo ngược” – bằng chứng khoa học
- Giảm cân và lui bệnh đái tháo đường
- Nghiên cứu DiRECT (UK):
- Giảm ≥15 kg → ~86% bệnh nhân đạt lui bệnh ĐTĐ típ 2 [5]
- Giảm ≥10% cân nặng → cải thiện rõ HbA1c và kháng insulin
- Điều trị nội khoa hiện đại
- Nhóm thuốc đồng vận GLP-1 và dual agonist (GLP-1/GIP):
- Giảm cân 10–20%
- Có thể đưa bệnh nhân về mức tiền đái tháo đường hoặc bình thường [7]
- Thuốc ức kế kênh SGLT2: Lợi ích chính trong việc bảo vệ tim – thận, ngoài ra tác dụng giảm cân có ý nghĩa cũng góp phần củng cố thêm cho việc điều trị rối loạn đa chuyển hóa.
- Phẫu thuật chuyển hóa
- Bypass dạ dày: Lui bệnh ĐTĐ típ 2 ở 30–80% bệnh nhân [6]
- Cơ chế không chỉ do giảm cân mà còn thay đổi hormon (GLP-1, PYY)
Yếu tố quyết định khả năng đảo ngược - Khả năng lui bệnh phụ thuộc:
- Thời gian mắc bệnh (<6 năm tốt hơn)
- Dự trữ tế bào β
- Mức độ giảm cân đạt được
- Tuân thủ điều trị
→ Điều này nhấn mạnh: “Can thiệp càng sớm, khả năng đảo ngược càng cao !”
Theo các khuyến cáo điều trị ĐTĐ hiện đại, béo phì có thể được xem là mục tiêu điều trị trung tâm, không phải yếu tố phụ.
QUAY TRỞ LẠI TÌNH HUỐNG THỰC TẾ TRÊN
Bệnh nhân nam, trẻ tuổi với tình trạng ĐTĐ kèm béo phì ở trên đã được tư vấn và can thiệp điều trị tích cực từ sớm.
- Đầu tiên luôn phải hướng dẫn việc điều chỉnh chế độ dinh dưỡng và tập luyện phù hợp.
- Tiếp đến với mức đường huyết đói (15.8 mmol/L,> 260mg/dl) và HbA1c 11% thì chỉ định insulin đã được đặt ra. Nhưng nếu dùng insulin kéo dài thì sẽ mang đến nguy cơ tăng cân khó kiểm soát. Nên lựa chọn ưu tiên chúng tôi dùng là Insulin nền Glargine, một mũi tiêm mỗi ngày. Tác dụng tăng cân ít, hiệu quả nền tảng kiểm soát đường huyết.
- Thuốc Gliclazide là thuốc nhóm Sulfornylure mặt dù có hiệu quả kiểm soát đường huyết nhưng tác dụng gây tăng cân thấy rõ nên chúng tôi đã loại bỏ khỏi phác đồ.
- Metformin là thuốc nền tảng và giá trị ở BN có ĐTĐ típ 2 và béo phì nên vẫn được giữ liều tối đa dung nạp.
- Cuối cùng là 2 nhóm thuốc hàng đầu, được xem là “hoa hậu” trong điều trị ĐTĐ típ 2 kèm béo phì hiện nay là đồng vận GLP-1 và thuốc ức chế SGLT2-i:
- SGLT2-i: Nhóm thuốc được chọn là Dapagliflozin 10mg.
- GLP-1 RA: Đây là chế phẩm thuốc tiêm. Trong việc lựa chọn nhóm thuốc này thì việc cần cân nhắc đầu tiên là kinh tế của người bệnh, vì thực tế giá thành không thanh toán BHYT cũng khá cao. Và nếu chọn chế phẩm đơn độc GLP-1 RA thì bệnh nhân sẽ phải tiêm thêm một mũi thuốc kèm thêm mũi insulin là ít nhất 2 mũi mỗi ngày.
Vì vậy lựa chọn hàng đầu ở BN này là dạng insulin nền phối hợp GLP1-RA trong cùng 1 mũi đơn độc: iGlarLixi (Glargine và Lixisenetide).
Cụ thể phác đồ được đưa ra:
Metformin + Dapagliflozine phối hợp 1 mũi iGlarlixi mỗi ngày.
Theo dõi hiệu quả:
- Trong 4 tuần đầu: Bệnh nhân giảm được 2 kg. Glucose đói: 7.56 mmol/L (136 mg/dl)
- Trong 8 tuần tiếp theo: Bệnh nhân giảm thêm 4 kg. Glucose đói 6.9 mmol/L (125mg/dl)
- Xét nghiệm tổng quát sau 12 tuần (3 tháng):
- Glucose đói từ 15mmol à 6.38 mmol/L (115mg/dl)
- HbA1c từ 11% à 6.8%
- Siêu âm bụng: Gan nhiễm mỡ từ độ III giảm về độ I.
- Cân nặng từ 120kg còn 112kg.
Như vậy, chúng ta thấy rằng việc điều trị đái tháo đường chỉ bằng việc kiểm soát tốt đường huyết là chưa đủ. Ngày nay vai trò của việc kiểm soát cân nặng đặc biệt quan trọng ở những BN béo phì – thừa cân kèm ĐTĐ, đây được xem như cốt lõi và cải thiện cân nặng có thể đảo ngược được cơ chế bệnh sinh nếu được can thiệp điều trị tích cực từ sớm với việc cải thiện lối sống dinh dưỡng và sử dụng các nhóm thuốc thế hệ mới như GLP-1 RA, SGLT2-i,…
Các nhóm thuốc thế hệ mới như mũi tiêm phối hợp iGlarLixi, SGLT-2i (Dapagliflozin, Empagliflozin) đã có mặt trong phác đồ điều trị tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức. Nếu bạn hoặc người thân có những vấn đề rối loạn chuyển hóa tương tự như bệnh nhân trên có thể đến trực tiếp để đăng ký khám và điều trị cụ thể.
BS. Trần Hửu Nhật Trường – Khoa Nội tiết
Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức
