Thuyên tắc phổi cấp (Acute pulmonary embolism – PE) là một trong những nguyên nhân tử vong tim mạch hàng đầu, đòi hỏi chiến lược chẩn đoán sớm và khởi trị kháng đông kịp thời. Ở bệnh nhân không có chống chỉ định, kháng đông toàn thân được xem là trụ cột điều trị nhằm hạn chế sự tiến triển của huyết khối và phòng ngừa tái phát biến cố huyết khối tĩnh mạch [1,2,3,4].
Theo khuyến cáo của AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN năm 2026 về đánh giá và quản lý thuyên tắc phổi cấp (PE) ở người lớn, điều trị kháng đông được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân và nên được khởi trị sớm khi nghi ngờ lâm sàng cao, ngay cả trước khi chẩn đoán chưa được xác định bằng hình ảnh học, nếu nguy cơ chảy máu của bệnh nhân thấp [2].
Ở bệnh nhân huyết động ổn định, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) thường được ưu tiên. Heparin không phân đoạn (UFH) được xem xét ở bệnh nhân suy thận nặng, có nguy cơ cần can thiệp khẩn cấp hoặc nguy cơ chảy máu cao nhờ khả năng điều chỉnh và đảo ngược tác dụng nhanh. Trong điều trị duy trì, thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOACs) được khuyến cáo ưu tiên so với thuốc kháng vitamin K ở phần lớn bệnh nhân. Việc lựa chọn thuốc ở bệnh nhân suy gan, suy thận, ung thư hoặc béo phì cần được cân nhắc phù hợp với đặc điểm lâm sàng cụ thể.
Tuy nhiên, dữ liệu thực hành gần đây cho thấy lựa chọn kháng đông khởi trị trong thuyên tắc phổi cấp vẫn còn tồn tại khoảng cách so với các khuyến cáo hiện hành. Một phân tích quan sát quy mô lớn được công bố trên JAMA Network Open năm 2025 ghi nhận xu hướng gia tăng sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) làm kháng đông khởi đầu ở bệnh nhân PE cấp tại Hoa Kỳ, từ 41,9% năm 2011 lên 56,3% năm 2020, trong khi LMWH được sử dụng ít hơn đáng kể [1]. Xu hướng này đối lập hoàn toàn với thực hành tại nhiều quốc gia châu Âu, nơi LMWH chiếm ưu thế rõ rệt và tỷ lệ sử dụng UFH thường dưới 10%.
Những khác biệt này gợi ý rằng vẫn tồn tại một khoảng cách nhất định giữa bằng chứng và thực hành lâm sàng trong lựa chọn chiến lược kháng đông khởi trị. Điều này đặt ra câu hỏi: Liệu việc ưu tiên UFH trong một số bối cảnh lâm sàng có thực sự dựa trên bằng chứng cập nhật hay vẫn phần nào chịu ảnh hưởng của thói quen điều trị và các quan niệm lâm sàng truyền thống?
Cơ sở dược lý và dược động học: Tính ổn định so với biến thiên trong liệu pháp chống đông?
Một trong những lập luận thường được đưa ra để ủng hộ heparin không phân đoạn (UFH) là khả năng khởi phát tác dụng nhanh khi truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, từ góc độ dược lý lâm sàng, cần phân biệt giữa thời điểm bắt đầu có hoạt tính sinh học và khả năng đạt được nồng độ chống đông ổn định trong cửa sổ điều trị.
Về mặt dược động học, UFH có đặc tính gắn kết không đặc hiệu với protein huyết tương, các yếu tố đông máu và bề mặt tế bào nội mô. Đặc điểm này dẫn đến sinh khả dụng biến thiên giữa các bệnh nhân và tạo ra đáp ứng chống đông không tuyến tính. Do đó, cường độ chống đông – được đánh giá qua chỉ số aPTT (activated partial thromboplastin time -thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa) hoặc hoạt tính kháng yếu tố Xa – có thể dao động đáng kể trong giai đoạn khởi trị, đòi hỏi theo dõi xét nghiệm thường xuyên và hiệu chỉnh liều liên tục.
Hệ quả của đặc điểm này đã được ghi nhận trong dữ liệu thực hành. Phân tích của Maughan và cộng sự (2025) cho thấy khoảng 75% bệnh nhân điều trị bằng UFH không đạt ngưỡng aPTT mục tiêu trong 12–24 giờ đầu và hơn 40% vẫn nằm ngoài khoảng điều trị sau 48 giờ [1]. Sự chậm trễ này tạo ra những “khoảng trống trị liệu”, làm tăng nguy cơ tiến triển huyết khối trong giai đoạn cấp.
Ngược lại, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có sinh khả dụng cao sau khi tiêm dưới da và đáp ứng chống đông tương đối tỷ lệ thuận với liều dùng. Nhờ mức độ gắn protein và tương tác tế bào ít biến thiên hơn, LMWH đạt hoạt tính kháng yếu tố Xa trong khoảng điều trị trong thời gian dự đoán được sau tiêm và duy trì mức chống đông tương đối ổn định, thường đạt khoảng sau 3-4 giờ.
Vì vậy, ở phần lớn bệnh nhân, LMWH có thể được sử dụng theo liều tính theo cân nặng mà không cần theo dõi xét nghiệm thường quy. Việc định lượng hoạt tính anti-Xa chỉ được cân nhắc ở các nhóm đối tượng đặc biệt như suy thận nặng, phụ nữ mang thai hoặc bệnh nhân có thể trạng quá mức (béo phì nặng hoặc quá nhẹ cân) [5].
Từ góc độ thực hành dựa trên bằng chứng, những đặc điểm dược lý này góp phần giải thích vì sao LMWH thường được ưu tiên trong điều trị ban đầu của thuyên tắc phổi ở bệnh nhân huyết động ổn định.
Hiệu quả và an toàn: bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng và các phân tích gộp
Bên cạnh các đặc điểm dược lý, dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng và các phân tích gộp cũng ủng hộ việc sử dụng LMWH trong điều trị ban đầu của huyết khối tĩnh mạch.
Một phân tích gộp từ 21 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) về điều trị huyết khối tĩnh mạch cho thấy LMWH liên quan đến nguy cơ xuất huyết nặng thấp hơn so với UFH (OR 0,62; KTC 95% Cl: 0,43–0,90), tương đương giảm khoảng 38% nguy cơ. Đồng thời, LMWH cũng liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong chung khoảng 23% so với UFH (OR 0,77; KTC 95%: 0,63–0,93) [1,4]. Những bằng chứng này hỗ trợ việc ưu tiên LMWH trong điều trị khởi đầu huyết khối tĩnh mạch.
Ngoài ra, các hướng dẫn hiện hành (AHA/ACC 2026, ESC 2019) cũng khẳng định rằng, LMWH không phải là chống chỉ định đối với tiêu sợi huyết toàn thân hoặc các chiến lược tái tưới máu qua catheter. Vì vậy, việc ưu tiên UFH chỉ với lý do thuận lợi hơn khi cần can thiệp tái tưới máu phần lớn phản ánh sự thận trọng trong thực hành lâm sàng, hơn là dựa trên lợi ích lâm sàng trực tiếp [1], [3], [4].
Vai trò của UFH: Từ lựa chọn mặc định đến chỉ định chọn lọc
Mặc dù LMWH được ưu tiên ở phần lớn bệnh nhân huyết động ổn định, UFH vẫn giữ vai trò quan trọng trong một số bối cảnh lâm sàng đặc biệt.
Trước hết, ở bệnh nhân suy thận nặng (ClCr < 30 mL/phút), do LMWH được thải trừ chủ yếu qua thận và có nguy cơ tích lũy, UFH với thời gian bán thải ngắn và khả năng điều chỉnh liều linh hoạt có thể là lựa chọn phù hợp hơn. Tương tự, ở bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc sốc tắc mạch, UFH cho phép kiểm soát nhanh cường độ chống đông và có thể được trung hòa gần như hoàn toàn bằng protamine sulfate nếu cần [2,3].
Trong bối cảnh hồi sức tích cực hoặc khi có khả năng cao cần triển khai các chiến lược tái tưới máu khẩn cấp, đặc tính này mang lại lợi thế về khả năng kiểm soát và điều chỉnh liệu pháp chống đông.
Tuy nhiên, ngoài các tình huống trên, việc sử dụng UFH như lựa chọn khởi trị mặc định ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp chưa được chứng minh đầy đủ bởi các dữ liệu so sánh hiện có. Quyết định lựa chọn kháng đông ban đầu nên dựa trên đánh giá toàn diện và cá thể hóa, bao gồm phân tầng nguy cơ, tình trạng huyết động, chức năng thận và nguy cơ xuất huyết của người bệnh.
Những khác biệt quan trọng giữa UFH và LMWH về dược động học, khả năng đạt ngưỡng điều trị, nhu cầu theo dõi xét nghiệm và nguy cơ biến chứng được tóm tắt trong Bảng 1, qua đó làm rõ cơ sở thực chứng cho chiến lược ưu tiên LMWH trong điều trị khởi đầu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết động ổn định.
Bảng 1. So sánh đặc điểm dược lý và lâm sàng giữa UFH và LMWH trong điều trị thuyên tắc phổi cấp
Kết luận thực hành lâm sàng
Kháng đông vẫn là nền tảng trong điều trị thuyên tắc phổi cấp. Dựa trên các bằng chứng hiện có và các khuyến cáo cập nhật, chiến lược lựa chọn kháng đông ban đầu cần ưu tiên các thuốc có hiệu quả và độ an toàn đã được chứng minh.
Ở phần lớn bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện có huyết động ổn định và chức năng thận bảo tồn (ClCr ≥ 30 mL/phút), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs) nên được xem là lựa chọn ưu tiên. Ngược lại, heparin không phân đoạn (UFH) chủ yếu được chỉ định trong các tình huống lâm sàng chọn lọc, bao gồm suy thận nặng, huyết động không ổn định hoặc khi có khả năng cao cần triển khai các chiến lược tái tưới máu khẩn cấp.
Trong bối cảnh thực hành hiện đại, việc chuyển dịch từ UFH sang LMWH ở những bệnh nhân phù hợp không chỉ phản ánh sự tiến bộ trong hiểu biết dược lý mà còn góp phần chuẩn hóa quy trình khởi trị kháng đông trong bệnh viện. Cách tiếp cận này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị, hạn chế sai sót liên quan đến điều chỉnh liều và nâng cao mức độ an toàn cho người bệnh thuyên tắc phổi cấp
Tài liệu tham khảo:
1. Maughan, B. C., Kabrhel, C., & Jarman, A. F. (2025). Evidence-based anticoagulation choice for acute pulmonary embolism. JAMA Network Open, 8(1), e2452850.
2. Creager, M. A., et al. (2026). 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN guideline for the evaluation and management of acute pulmonary embolism in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001415
3. European Society of Cardiology. (2019). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal, 41(4), 543–603.
4. American Society of Hematology. (2021). ASH clinical practice guidelines on venous thromboembolism: Treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Advances, 5(4), 927–974.
5. Dolovich, L. R., Ginsberg, J. S., Douketis, J. D., Holbrook, A. M., & Cheah, G. (2000). A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism. Archives of Internal Medicine, 160(2), 181–188.
DS. Nguyễn Thị Ái Quy - Khoa Dược
Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức
