1. Điều trị chống đông ở bệnh nhân suy thận
Thuyên tắc huyết khối là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng. Nếu không được điều trị, các tình trạng như đột quỵ thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi (PE), rung nhĩ (AF) và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Thuốc chống đông đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa và điều trị các biến cố này. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc này luôn đi kèm với thách thức cân bằng giữa hiệu quả ngăn ngừa huyết khối và nguy cơ chảy máu [3], [4].
Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD) kèm rung nhĩ là nhóm đối tượng thách thức nhất vì các bệnh nhân này phải đối mặt với "nguy cơ kép": Vừa tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối, vừa tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng [4].
- Heparin không phân đoạn (UFH) được khuyến cáo là thuốc ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân suy thận nặng (CeCl <30 mL/min) [2]. Điều này là do UFH không bị ảnh hưởng đáng kể bởi chức năng thận và không cần phải hiệu chỉnh liều dựa trên mức lọc cầu thận như Heparin trọng lượng phân tử thấp [3].
- Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) được đào thải qua thận, do đó có nguy cơ tích lũy thuốc, làm tăng nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân suy thận nặng [3]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy ở nhóm bệnh nhân tổn thương thận, sử dụng LMWH có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong và biến chứng xuất huyết thấp hơn so với các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) [4].
- Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC):
+ Dabigatran: Thải trừ qua thận tới 80%. Đây là thuốc cần thận trọng nhất và thường bị chống chỉ định khi chức năng thận suy giảm nhiều [4].
+ Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban: Được chấp thuận tại Châu Âu cho bệnh nhân suy thận mức độ 4 (CrCl 15-19 mL/min) nhưng phải giảm liều [4]. Đối với Apixaban, liều dùng cần được giảm xuống 2,5 mg x 2 lần/ngày nếu bệnh nhân có creatinine huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL kết hợp với tuổi cao (≥ 80 tuổi) hoặc cân nặng thấp (≤ 60 kg) [3].
+ Hầu hết các DOAC không được khuyến nghị khi CrCl < 15 mL/min hoặc bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo [4].
+ Việc kiểm tra chức năng thận ít nhất một lần mỗi năm được khuyến nghị ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường đang được điều trị với DOAC [4].
2. Điều trị chống đông ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân sa sút trí tuệ
Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập gây xuất huyết. Nhóm bệnh nhân này thường đi kèm với tình trạng đa bệnh lý, suy yếu và hội chứng lão khoa (té ngã, sa sút trí tuệ). Đây cũng là nhóm bệnh nhân cần phải thận trọng khi sử dụng thuốc chống đông [1], [4].
Nguy cơ và Lợi ích
- Nguy cơ xuất huyết: ở người > 75 tuổi, mặc dù DOAC cho thấy giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ, tuy nhiên nguy cơ xuất huyết tiêu hóa lại tăng lên đáng kể so với thuốc kháng Vitamin K (VKA) [4].
- Lợi ích tổng thể: Dù có nguy cơ, việc sử dụng thuốc chống đông đường uống vẫn giúp giảm 29% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với không dùng thuốc [1].
So sánh DOAC và Warfarin (VKA) ở người cao tuổi
- Về xuất huyết nội sọ (ICH): Đây là ưu điểm lớn nhất của DOAC. Một phân tích gộp năm 2025 trên bệnh nhân sa sút trí tuệ cho thấy DOAC giảm tới 62% nguy cơ xuất huyết nội sọ so với Warfarin (OR 0,38) [1].
- Về xuất huyết nặng: Trong các thử nghiệm lâm sàng, Apixaban là thuốc duy nhất cho thấy tỷ lệ xuất huyết nặng thấp hơn Warfarin ở nhóm bệnh nhân > 75 tuổi. Các DOAC khác có thể có nguy cơ tương đương Warfarin [1], [4].
- Về hiệu quả: Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong hay đột quỵ thiếu máu cục bộ giữa DOAC và Warfarin ở nhóm bệnh nhân sa sút trí tuệ [1].
Vấn đề sa sút trí tuệ và tuân thủ điều trị
- Ưu điểm của DOAC: Do không cần theo dõi xét nghiệm máu thường xuyên và ít tương tác với thức ăn hơn Warfarin, DOAC được xem là phù hợp hơn cho bệnh nhân sa sút trí tuệ - nhóm đối tượng dễ quên uống thuốc hoặc khó tuân thủ chế độ ăn kiêng [1].
- Lưu ý khi chuyển đổi thuốc: Hướng dẫn năm 2024 của Hiệp Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến nghị không nên chuyển đổi sang DOAC ở những bệnh nhân cao tuổi đang ổn định với Warfarin (chỉ số INR được kiểm soát tốt) để tránh gây mất ổn định lâm sàng không cần thiết [1], [4].
- Tác động lên nhận thức: Một số bằng chứng cho thấy DOAC có thể giúp giảm tiến triển sa sút trí tuệ nhờ tối ưu hóa tưới máu não và giảm các vi thuyên tắc [1]
Vấn đề đa thuốc
Người cao tuổi thường dùng nhiều thuốc đồng thời (thuốc tim mạch như amiodaron, diltiazem,...) Các thuốc này có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa của DOAC qua hệ thống P-glycoprotein, làm tăng nồng độ thuốc trong máu và tăng nguy cơ xuất huyết. Cần thận trọng khi kê đơn [4].
3. Tóm lại
- Với bệnh nhân suy thận nặng :CrCl < 30 mL/min): Ưu tiên Heparin không phân đoạn (UFH) hoặc cân nhắc giảm liều Apixaban/Rivaroxaban nếu CrCl > 15 mL/min, tránh dùng Dabigatran [2], [3], [4].
- Với người cao tuổi (> 75 tuổi): Apixaban thường được ưu tiên do hồ sơ an toàn về xuất huyết tốt hơn [4].
- Với bệnh nhân sa sút trí tuệ: DOAC là lựa chọn an toàn hơn Warfarin để phòng ngừa xuất huyết não. Tuy nhiên, cần đảm bảo có người hỗ trợ giám sát việc uống thuốc để duy trì tuân thủ [1].
- Cá thể hóa: Luôn tính toán thang điểm HAS-BLED và đánh giá chức năng thận trước khi khởi trị. Nếu bệnh nhân đang dùng Warfarin ổn định, không nhất thiết phải chuyển sang DOAC [1], [4].
Tài liệu tham khảo
[1] Alshehri A. M. et al. (2025), "Comparison of Safety and Effectiveness Between Direct Oral Anticoagulants and Vitamin K Antagonists in Dementia Patients with Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis". 14 (16), pp. 5758.
[2] Belousov A. J. J. o. V. M. et al. (2024), "Modern strategies of anticoagulant and antiplatelet therapy: Novel approaches to diagnosing the hemostatic system using laboratory and instrumental methods". 105, pp. 2-8.
[3] Ibrahim H. K. et al. (2024), "Anticoagulant medications: a comparative review of aspirin, warfarin, heparin, and apixaban". 3 (2), pp. 298-306.
[4] Kocjan M. et al. (2024), "Bleeding complications of anticoagulation therapy in clinical practice—epidemiology and management: review of the literature". 12 (10), pp. 2242.
ThS.DS. Hà Xuân Tuấn
Khoa Dược – Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức
